2002年9月14日的早晨，nj市jn区ts镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。4：45，位于ts镇的解放军xx医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又有3名相同表现的民工到医院就诊。自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（ts镇医院和解放军xx医院）。6：41，市公安局指挥中心接群众报案，同时市卫生局接120报告，7：50，市公安局110指挥中心向市政府报告“ts镇ld工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。8：00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8：20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。中毒监测报告现场控制全力做好抢救工作市卫生局立即启动突发事件应急体系，成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。全力做好社会稳定工作强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在jn区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在市区医院死亡的送市殡仪馆。强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。20：45国务院调查组到达ts，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。现场流行病学调查现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为zc中学、ts中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“zw面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：00～7：00发病，后仍有少量散在患者出现。鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合sty连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“zw面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“zw面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。事件进展10：30市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。省疾病预防控制中心10：45接到患者样本，12：15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人zw饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。医疗救治除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。患者救治建议：洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。活性炭的应用。成年人50--100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。对重症患者可反复灌流。对症支持处理；精神症状的预防与治疗。轻症患者的医学观察，严格出院标准。及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。进一步防范措施继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。--临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原则及方法？
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2002年9月14日的早晨，nj市jn区ts镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。4：45，位于ts镇的解放军xx医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又有3名相同表现的民工到医院就诊。自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（ts镇医院和解放军xx医院）。6：41，市公安局指挥中心接群众报案，同时市卫生局接120报告，7：50，市公安局110指挥中心向市政府报告“ts镇ld工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。8：00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8：20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。中毒监测报告现场控制全力做好抢救工作市卫生局立即启动突发事件应急体系，成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。全力做好社会稳定工作强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在jn区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在市区医院死亡的送市殡仪馆。强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。20：45国务院调查组到达ts，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。现场流行病学调查现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为zc中学、ts中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“zw面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：00～7：00发病，后仍有少量散在患者出现。鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合sty连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“zw面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“zw面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。事件进展10：30市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。省疾病预防控制中心10：45接到患者样本，12：15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人zw饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。医疗救治除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。患者救治建议：洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。活性炭的应用。成年人50--100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。对重症患者可反复灌流。对症支持处理；精神症状的预防与治疗。轻症患者的医学观察，严格出院标准。及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。进一步防范措施继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。--临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。现场调查如何开展？应该调查那些内容？采用什么方法？
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一、病例发现患者A的发现：患者A，男，40岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。7月25日发病，开始为右手前臂外侧近腕骨处出现白色水泡，自行挤压，次日周围水肿并不断发展至全上臂，高热，在本村诊所输液并局部治疗，病情继续发展，于8月1日就诊于G市中医院，诊断为蜂窝组织炎。8月4日，G市政府宣布J村为牛炭疽病疫区。G市中医院结合当地牛炭疽疫情，将其会诊为皮肤炭疽疑似病例。8月6日，S市CDC接到G市CDC的报道，该市J村发生了牛炭疽和人可疑皮肤炭疽疫情。市CDC立即派出专业人员，并邀请省CDC专家于8月6日上午到达G市对疑似病例进行调查核实。当天，由于该患者右手前臂水肿不明显，未形成典型破损，省CDC专家暂不支持皮肤炭疽的诊断。患者B的发现与管理：鉴于当地存在牛炭疽病疫区，省、市、县CDC专家随即前往J村进行流行病学调查。调查中发现可疑患者B，男，28岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。8月2日帮其岳父底XX（奶牛养殖户）抬炭疽病死牛，晚上发病。8月5日在本村诊所就诊，高热，有典型的皮损表现。随将其确定为可疑皮肤炭疽病例，并送市传染病医院治疗。8月6日下午，省、市CDC专家会商认为事态严重。当晚7时由S市卫生局主管副局长带领的由流行病学、检验和消毒人员组成的应急队伍赶赴G市。二、现场流行病学调查、处置为了获取当地的人口统计学资料、牲畜养殖情况、畜间疫情及病死牛处置情况、人间疫情等情况，应急队连夜制定了《G市疑似炭疽疫情流行病学补充调查方案》，成立了人间疫情调查组、畜间疫情沟通组和样品采集与检验组，分别开展调查工作。（一）基本情况：通过补充调查，了解到该村有1328户、6920人，80%的村民为回民，以奶牛养殖为主。牛奶全部供应国内两大牛奶生产企业，肉类、牛皮、牛骨、牛内脏及头蹄等则散卖。奶牛的繁殖方式是人工授精，人工接生。牛饲料的主要成分中含有骨粉。所有奶牛均未接种过炭疽疫苗。未能在第一时间从畜牧部门获得病死牛疫情信息及其处置结果等信息。（二）患者C的发现与调查：多途径搜索，发现符合病例定义标准者C，男，24岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。7月23日发病，于7月21日曾屠宰肉牛，并剥皮。调查时左右肘关节外侧各有直径5×5cm左右大小的黑痂，有脱皮现象。追溯调查皮损有丘疹至溃疡的发展过程。（三）患者A流行病学史初步调查结果：对患者A进行流行病学个案调查，该患者否认曾有病死牛宰杀史、剥皮史，否认与家牛喂养史。（四）环境情况：村民与牲畜人畜混居，人畜共用饮用水。环境很差，院落内牲畜粪便、尿液、泥土、雨水、牲畜饮用水、青草等混在一起。村内垃圾随处可见，有臭水坑数个。（五）标本采集：采集相关标本16份，其中井水（末梢水）3份（养殖场2份，村民公用井水1份），牛新鲜粪便2份（疫点1份，对照1份），泥土3份（疫点2份，对照1份），污水1份，病牛户饲料3份、牛奶1份，患者C血标本1份、病变组织渗出液标本1份，患者A血标本1份，全部送省CDC开展检测工作。（六）疫情初步处置措施：1.进一步宣传领导，尤其是政府领导，出面协调卫生、畜牧两部门之间及时进行信息沟通。2.一旦不能从畜牧部门获得畜间疫情，就由卫生部门通过村民获取畜间疫情信息。3.加强病家、饮用水及疫区环境的消毒工作。4.要求该村及其毗邻村的乡村医生、该市的所有医疗机构提高报病意识，对符合病例定义的就诊者要及时报告。5.继续在该村进行疫情主动搜索。6.加强对密切接触者和重点人群的管理。7.开展健康教育，要让村民了解本病的特点、预防措施和治疗相关知识。8.要求G市卫生局组织临床专家对患者C进行会诊。（七）专家会诊：8月8日，G市卫生局组织临床专家对患者C进行会诊，并予以排除。8月10日，S市卫生局安排市专家进行会诊，会诊意见暂不支持皮肤炭疽的诊断，但应每天给予青霉素类药物静脉用药治疗，继续对病例予以隔离治疗并做好消毒工作，继续对其密切接触者进行医学观察和预防性服药。（八）实验室检验初步结果：8月14日，省CDC实验室检验结果报告，用胶体金法快速测定患者A和B的血清炭疽抗体阳性，患者C为阴性。其它标本检测结果为阴性。（九）进一步病例主动搜索：根据疫情防控进展，8月16日，市、县两级CDC对J村进行了第二次入户普查，调查标准除第一次普查标准外，又增加了1项，即述说自己曾于12天内被牛虻叮咬，并出现皮肤红肿者。本次普查未发现符合搜索标准的患者。此外8月7日与8月16日，集中走访J村毗邻村庄的所有村医，未发现符合排查标准的就诊者。（十）患者C实验室检测结果与管理：8月17日，省CDC通知再次用胶体金法测定患者C血清抗体阳性。随将其于指定医疗机构隔离治疗。（十一）患者D的发现与管理：8月17日的日常分片疫情搜索时，发现了符合病例搜索标准的患者D。患者D，男，52岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。8月10日，因流感样症状到Z诊所就诊，体温38.3℃，右小腿内侧上部有小块溃烂，给予菌必治静点，后改为环丙沙星、甲硝唑，并用拔毒膏进行治疗。15日到毗邻的Q村L诊所就诊。8月17日，再次到Z诊所就诊，村医Z发现该患者可疑后立即向乡防保科报告。随对其采集血清标本1份，立即送省CDC检验。并送本人到指定医院进行隔离治疗。对患者D进行流行病学个案调查，该患者否认曾有病死牛剥皮史，否认喂养家牛，否认有牛头加工史。（十二）寻找患者
A、D的流行病学史：8月19日，走访患者
A、D的首诊村医，确定患者A曾于发病前3~4天，有牛的屠宰剥皮史；患者D于发病前10天曾参与屠宰、加工牛头。同时了解到，患者
A、B、C在村里受到不同程度的歧视，患者D因惧怕自己发病事情在村里曝光也受到歧视，才到邻村就医。村民们多数将自家的孩子、老人送走了。（十三）患者D的实验室检测结果：8月21日，省CDC报告患者D血清样本胶体金法测定炭疽抗体阳性。（十四）健康教育重点转移：鉴于上述情况，8月20日，改进了健康教育宣传方向的重点，重点宣传炭疽病预后良好，不影响结婚、生育；鼓励村民发觉身体不适立即到本村村医或乡医处就诊，以消除村民的恐慌心理，改变村民对患者的歧视态度。之后，该村未出现新发炭疽病例。三、流行病学分析与病因推断本次疫情，共发现4例皮肤炭疽病例，禽类密切接触者和人密切接触者120人，重点人群108人。四、疫情控制与综合评价（一）畜间疫情控制：8月4日，G市政府宣布J村为疫区，发布了政府封锁令，禁止村民私自屠宰、剥皮病死牛。8月7~8日，G市畜牧部门在J村组织了牛炭疽疫苗接种。8月8日，G市政府禁止该J村的牛奶、牛肉、牛皮、牛骨、牛头蹄及内脏交易。8月11日，G市政府对J村肉品冷库全面进行检查，未发现有病死畜肉情况。8月24日，G市政府就动物疫情发展情况，解除对该村的封锁。（二）人间疫情控制：加强部门间信息沟通和协调，自8月7日，卫生部门每天向畜牧部门通报人间疫情信息；对患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察和预防性服药，对重点人群进行重点监测和预防性服药；开展疫情主动监测与搜索，通过两次普查、每天分片搜索和村医主动报告等形式，力争及早发现病例；开展卫生宣教，教育高危职业人群尽量减少接触、暴露危险因素的机会，同时结合实际情况可继续采取预防性投药的措施，以保护易感人群；在全市医疗卫生人员中开展炭疽病相关知识、诊疗和防控技术方案培训，提高全市医疗卫生人员对炭疽的认识及诊治、处置能力；加强并坚持疫区随时消毒和消毒效果评价。本起人间皮肤炭疽暴发疫情于9月7日结案。（三）综合分析与评价：经流行病学、临床和实验室调查的综合分析证实，2007年8月，G市发生了一起人间皮肤炭疽暴发疫情，共发现4例皮肤炭疽病例，病畜密切接触者和人密切接触者120人，重点人群108人。调查过程中，采取边调查，边采取措施，逐步改进控制措施的方式，按照流行病学调查、现场消毒和实验室检测等措施并重的原则，及时妥善的处理了炭疽疫情。回顾本次疫情的调查处置过程仍有可总结的经验教训。本次疫情中，有2例病人是通过加强监测，按照病例搜索标准主动搜索发现的。4例病人均在炭疽病的一个最长潜伏期内发病，之后未发现可疑病例，说明疫情控制措施有效。本次人皮肤炭疽疫情的调查与处理过程，充分体现了政府主导、部门合作在疫情处置中的重要性。事件早期，由于影响范围有效，G市政府顾虑较多，希望通过常规手段达到控制目的，然而村民未能清楚认识到该病危害，对屠宰、剥皮、加工、搬运病死牛等仍然持无所谓态度。8月4日，G市发布政府令封锁了疫区。截至8月7日，已发现3例可疑人皮肤炭疽病例。8月8日，G市政府全面禁止疫区内一切畜及畜产品交易，疫情逐步得到控制。但由于卫生宣教重点未及时转移，引起了村民恐慌，已发现的病人受到村民不同程度的歧视；后改变宣教重点，才使情况逐渐好转。本起疫情由动物炭疽病引起，因此调查过程中掌握动物疫情动态，对于揭示人间疫情规律，更好地控制人间疫情至关重要。动物疫情的调查控制工作由农业部门负责，在实际工作中，很难在第一时间得到动物疫情信息，亦未取得整个区域的动物疫情分布、强度等信息资料。对动物疫情信息掌握不及时，不利于防控策略的制定、落实与评估，因此一定程度上对人间疫情控制工作造成了影响，使本次人间疫情控制工作留下一些遗憾。针对这样的情况，卫生部门应向政府部门提供调查、处理疫情的需求清单，争取政府的协调、支持。G市人间皮肤炭疽疫情发生后，使我们认识到炭疽病不仅仅是牧区的常见病，只要发病条件存在，哪里都可能发生。由于炭疽芽孢抵抗力、生命力极强，彻底消灭外环境中的炭疽芽孢不是一件容易的事，也不是一件短期内就能办到的事，不排除再次发生类似疫情的可能，提示我们今后要加强炭疽常规监测，利用流行病学、病原学多种方法手段，对动物疫情、人间疫情进行全面控制。通过本次疫情也提示我们任何一种非本区域内的疾病均可以输入，并成为区域内的常见病，因此要提前制定相关技术预案，加强人员培训与演练，只有这样才能从容面对新发疾病的袭击，最大限度的 -
8月1日，H县报告了5名病例，2例已死亡，1例正在住院治疗，2例已痊愈出院。通过治疗试验发现大剂量青霉素有效；该县自7月中旬开始有生猪暴死，表现为饱餐后呈犬坐状，数小时后突然死亡。经取猪肺门淋巴结进行培养，有巴氏杆菌和短链球菌生长，初步认为是“猪肺疫”流行。当天G县兽医站也报告在病死猪的肝脏和血液涂片上发现了链球菌和巴氏杆菌。各地猪间疫情正在收集中，其中G的50个乡镇中有19个乡镇发现病死猪，共死亡3000余头；H有5个乡镇发现死猪疫情。8月2日，省卫生厅下达文件，要求各相关市县建立专项疫情日报制度。当天省调查组对2只病死猪进行了解剖，采取了内脏标本进行细菌培养鉴定；同一天T市的TX县发现3名病例。8月3日，G又发现2例病人。各地猪间疫情基本摸清：G18个乡镇有疫情，共死亡3521头；H8个乡镇有疫情，猪死亡近300头；TX3个乡镇有疫情，猪死亡近300头；H和TX有疫情的乡镇均与G相邻。8月4日，省政府下令落实以禁宰病死猪的综合防治措施，8月6日全面落实。之后陆续又有病例发现，截止到8月8日，共发现病例26例，其中13例已死亡。病例分布在G（14例）、H（6例）、TX（3例）、TZ（2例）和GZ（1例）等5个市。8月8日后再未发生新病例，疫情结束。病例的具体情况见表1。根据名单提供的信息作出流行曲线。
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2002年9月14日的早晨，nj市jn区ts镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。4：45，位于ts镇的解放军xx医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又有3名相同表现的民工到医院就诊。自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（ts镇医院和解放军xx医院）。6：41，市公安局指挥中心接群众报案，同时市卫生局接120报告，7：50，市公安局110指挥中心向市政府报告“ts镇ld工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。8：00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8：20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。中毒监测报告现场控制全力做好抢救工作市卫生局立即启动突发事件应急体系，成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。全力做好社会稳定工作强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在jn区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在市区医院死亡的送市殡仪馆。强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。20：45国务院调查组到达ts，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。现场流行病学调查现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为zc中学、ts中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“zw面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：00～7：00发病，后仍有少量散在患者出现。鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合sty连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“zw面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“zw面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。事件进展10：30市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。省疾病预防控制中心10：45接到患者样本，12：15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人zw饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。医疗救治除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。患者救治建议：洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。活性炭的应用。成年人50--100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。对重症患者可反复灌流。对症支持处理；精神症状的预防与治疗。轻症患者的医学观察，严格出院标准。及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。进一步防范措施继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。--临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。在突发中毒事件处理中各类卫生应急机构和人员的职责是什么？
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第一部分暴发侦测 1998年1月13日，阿根廷布宜诺斯艾利斯一家医院的传染科大夫打电话给阿根廷卫生部流行病学理事会，报告2例疑似肉毒中毒病人。2名患者均为男性，分别于1月5日、6日出现症状，临床表现为眼睑下垂、复视、吞咽困难、呼吸困难。医生已采集了病人的血、粪便标本，并进行了检测，但没有检测到肉毒杆菌毒素。 肉毒中毒是一种因摄取了受污染食物中的毒素所引起的严重疾病。若不及时进行治疗、处理，高达60%的病例可能死亡。在美国，采用支持疗法和及时的抗毒素治疗可使病死率减少到10%以下。肉毒中毒暴发与食用不恰当储存的蔬菜、水果、肉（包括发酵鱼制品）、香肠、熏肉和海产品等有关。 又发现7例与肉毒中毒症状一致的神经症状病人。5例病人就医，4例住院。发现最初的2例病人的诊断工作组及时对这些病人进行了诊断，包括1例重症肌无力、2例格林巴利综合征、1例脑卒中、1例糖尿病并发症。所有病人都是来自于最初病例的同一公司、在同一线路行驶的司机，且均在运行线路终点站的司机们中间休息的一家餐馆用过餐。大约有58名司机在这条线路上行驶，27人为早班，16人为下午班，15人为晚班。 第二部分描述流行病学，形成假设 国家实验室主任和公交线路终点站所在地卫生部门的工作人员被邀请参加调查。中毒病例的主治医生按要求提供了病人人口学信息和临床信息（表1） 第三部分流行病学研究设计，检验假设 为了确定暴发的来源，调查者在此公交线路的早班司机中做了一个回顾性队列研究，收集了1月15日-19日的资料。调查者给肉毒中毒病例下了定义：确诊病例为在1月5日至15日间出现症状，血清或粪便标本检测出肉毒毒素或肉毒杆菌的早班司机。疑似病例的定义为在此期间出现急性脑神经功能紊乱（例如视力模糊、复视、眼睑下垂、吞咽困难）的早班司机。对照组为同一线路的没有肉毒中毒急性神经症状的所有早班司机。 咨询了此公交线路终点站所在地的卫生部门和公司管理者后，调查者设计、制定了流行病学调查的标准问卷。调查人员调查了此条公交线路的每一个早班司机，并完成了问卷。 第四部分分析流行病学 通过分析研究收集了下列信息，并由来自阿根廷卫生部的流行病学专家整理成表 第五部分环境和食物调查 牛肉卷是阿根廷的一种传统肉卷，由肉、蔬菜、香料和鸡蛋制成。追溯牛肉卷来源，卫生部发现它来源于距离此公交线路终点站不远的一个小规模的制作者。终点站餐厅老板1月3日在当地的市场购买了牛肉卷，卫生部开始对牛肉卷进行危险性评估（这个过程通常参照“关键控制点风险分析评估－HazardAnalysisCriticalControlPoint（HACCP）RiskAssessment”），以确定导致肉毒中毒发生的危险。 一个完整的危险性评估不是匆忙的视察操作过程和卫生条件，而是涉及到食品生产从许可到生产、销售的全过程，但重点关注可疑食品或肉类，以及从原料到销售或供应给顾客的过程。危险性评估的目的是确定可疑食品污染和微生物在食品中生长繁殖的环节，并能采取措施控制的关键点。表3所示为与食源性疾病相关的能使危险性增加的各种因素。 肉毒杆菌是肉毒中毒的病原体，为产芽孢的厌氧性细菌（在有氧条件下不能生长）。孢子广泛存在于土壤和灰尘中。毒素是由于不合理罐装的低酸或碱性食物，或者用巴氏消毒、灯光照射消毒的食物，在保存温度不合适，尤其是保存在密封容器中时产生的。毒素可通过煮沸破坏，孢子灭活需要更高温度。当地卫生部门的食品监督员于1月20日进行了危险评估。终点站的餐馆没有许可证，牛肉卷等易腐烂食品保存在两个大冰箱里。尽管冰箱的温度设定的很低，但实测为9℃和10℃（分别为48℉和50℉）。店主称最近销售了大约4公斤的牛肉卷。牛肉卷被切为15片，放在三明治里。三明治里加入了辣肠，没有加入其他的调味品或原料。没有可供检测的剩余牛肉卷。涉嫌牛肉卷购自当地的市场。市场里的牛肉卷储存在冰箱中，但没有温度记录或销售发票。一些顾客反映因为停电，最近在降价销售牛肉卷。市场里的牛肉卷的是从一家小规模的制作牛肉卷和加工火腿的生产商处购进的。制作牛肉卷时，生产商在不绣钢的台面上放置一层1-3厘米厚生牛肉，其配料包括生胡萝卜片、煮鸡蛋、盐、红辣椒片、干牛至、淀粉（马铃暑面粉）等。在烹煮时，肉、蔬菜和鸡蛋卷成10X30厘米的圆筒，放在矩形的不锈钢的盘子里，使原料保持在其中。每个钢盘中放10-15个牛肉卷，浸在70－80℃的热水中煮4小时。煮牛肉卷时，水不会沸腾。煮完后倒掉水，检查温度，确保牛肉卷内部温度大约为68℃。生产者把热的牛肉卷逐个用塑料包裹，抽出空气，用加热法密封塑料口。塑料包裹的牛肉卷冷却后放进冰箱，在销售到超市或直接卖给消费者之前，最长会储存2个星期。 生产者说每2星期制作一批牛肉卷，每批15-20炉。暴发前的最后一批制作于12月初。那一批的牛肉卷已没有剩余。 第六部分控制 当地食品安全官员检查后，关闭了此牛肉卷生产商。该生产商不能提供销售发票或销售去向，称大多数的顾客分布于布宜诺撕艾利斯的西部。由于该生产商的牛肉卷没有任何标签或生产日期，所以根本无法招回剩余的牛肉卷。根据阿根廷卫生部提供的资料，肉毒中毒在阿根廷并不罕见。1979-1997年间，阿根廷报告了277例肉毒中毒病例，大多数未查到暴露源。1997年，阿根廷报告了23例疑似肉毒中毒病例（13例死亡，病死率57%），在美国报告了约同样数量的实验室确诊病例，但美国的人口数是阿根廷的10倍。 图31997年12月－1998年1月阿根廷布宜诺斯艾利斯肉毒中毒病人（N＝9）出 现症状的时间 结语 牛肉卷为阿根廷的一种传统食品，但通常是食用新鲜的，很少浸泡或较长时间的保存。商业化生产牛肉卷的实行许可制，使用亚硝酸盐、成酸剂，或其他防腐剂来阻止细菌生长。本次暴发所疑的牛肉卷没有上述处理措施。烹煮不充分，加热皱缩的真空包装，不适当的冷藏等为孢子出芽、毒素产生提供了条件。导致此次暴发的牛肉卷是在相对较低的温度下（78-80℃或158-176F）烹煮了大约240分钟。此时间太短，不足以杀死所有的肉毒杆菌孢子。通常采用的烹煮方法很难破坏这些孢子。实际上，非致死性加热处理，防腐剂或酸剂的缺乏，甚至可以促进肉毒杆菌的生长和毒素的生成。 为保证罐装食品或较长时间保存食品的安全，美国农业部推荐所有低酸食品（pH>4.6的食品，包括肉、海鲜、家禽、牛奶、新鲜蔬菜等）应在116－121℃、0.66-0.97atm（10-15lb/in2）罐装压力下灭菌。在这个范围的温度下，破坏低酸罐装食品内的细菌所需的时间为20－100分钟，具体时间依罐装食品的种类、包装方法、烹煮食品数量而定。 为公共卫生医生，对布宜诺斯艾利斯发生的这2例疑似肉毒中毒病例，主要关注点和需要开展的工作有哪些？